Приложение 5
к приказу Департамента труда
и занятости населения
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры
от 24 ноября N 24-нп

                                               Директору Департамента труда
                                                      и занятости населения
                                                          Ханты-Мансийского
                                                  автономного округа - Югры
                                     ______________________________________
                                                   (фамилия)
                                     ______________________________________
                                                     (имя)
                                     ______________________________________
                                                   (отчество)
                                     ______________________________________
                                                (номер телефона)
                                     ______________________________________
                                     адрес электронной почты (если имеется)

                                 Заявление
                     об аттестации в качестве эксперта

Прошу аттестовать меня в качестве эксперта в области __ __ __ __ __ ___
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __,
              (указывается область экспертизы в соответствии
                 с утвержденным Перечнем видов экспертиз)
в целях привлечения Департаментом   труда   и   занятости   населения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры к проведению мероприятий по
надзору и контролю за приемом на работу инвалидов в пределах установленной
квоты.
Информацию об отказе в аттестации или о допуске меня к проведению
квалификационного экзамена прошу направить посредством: __ __ __ __ __ __ _
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
              (указывается способ(ы) направления уведомления
                    (почтой, на адрес эл. почты и др.)
О себе сообщаю следующие сведения:
Данные документа, удостоверяющего личность: __ __ __ __ __ __ __ __ ___
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __,
       (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,
                  реквизиты документа, кем и когда выдан)
Идентификационный номер налогоплательщика: __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
                                                                                                   (ИНН)
Контактная информация:
Почтовый адрес (адрес места жительства): __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ___
К   настоящему   заявлению   прилагаю   копии   следующих   документов,
подтверждающих   соответствие   критериям   аттестации   эксперта в части
требований   к образованию и стажу работы с учетом заявленного вида
экспертизы:
    1. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __.
    2. __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __.
 

Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
 

  __ __ __ __ __ __/__ __ __ __ ___/__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
    (дата заполнения)    (подпись)          (фамилия, имя, отчество)